Интерстициальная беременность. Беременность в интерстициальной (интрамуральных) части маточной трубы, как правило, прерывается в ранние сроки по типу разрыва трубы, что всегда сопровождается сильным кровотечением. В чрезвычайно редких случаях интерстициальная трубная беременность сохраняется до 16-17 нед. и сильное кровотечение после прерывания беременности крайне опасна для жизни женщины. Это случается в связи с тем, что вблизи угла матки веточки маточной артерии больше, чем в периферической части маточной трубы, и в случае разрыва ее в этой области начинается сильное кровотечение.
Клинические проявления нарушения такой беременности сводятся в основном к картине острой внутрибрюшного кровотечения. Мижзвьязкова беременность. Имплантуючись на брыжеечной стороне маточной трубы, плодное яйцо расплавляет ворсинками своего трофобласта стенку трубы и впадает между листками широкой связки матки. Дальнейший рост плодовмистилища может идти в двух направлениях - в сторону переднего листка широкой связки матки и в сторону заднего ее листа. Прерывается мижзвьязкова беременность, как правило, рано. Плод обычно погибает. При этом между листками широкой связки матки образуется гематома, величина которой зависит от срока беременности и размеров сосудов, лопнули. Соседство мижзвьяковои гематомы с прямой кишкой и нарушение проницаемости тканей в момент прерывания беременности может привести к инфицированию гематомы. Клиническая картина в таком случае может быть разной. В одних случаях на первый план выступает картина кровотечения, в других - острого воспалительного заболевания. Яичниковая беременность обычно прерывается рано. Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. Если она небольшая, то гематома может сформироваться.
Клиническая картина при длительной кровотечения в брюшную полость не отличается от той, что бывает во время острого прерывания трубной беременности. Брюшная беременность. Особенностью этой формы внематочной беременности является то, что брюшина в том месте, где прикрепляется плодный пузырь, не способна создать сплошную капсулярной оболочку, в результате чего плодовмистилище сначала остается «открытым». В дальнейшем капсулой для «открытой» части плодного пузыря служит брюшина органов брюшной полости, сальник, петли кишечника и т.д.. Прерывание брюшной беременности наступает в большинстве случаев в поздние сроки и всегда сопровождается клинической картиной шока, острого живота, растущей анемии. Иногда может присоединиться инфекция, и тогда клиническая картина напоминает воспалительный процесс, приобретает острый или затяжной характер.
В отдельных случаях возможно донашивание беременности. Беременность в рудиментарном роге матки. Прерывание такой беременности чаще всего встречается на 3-5-м месяце. Возможно донашивание беременности. Клиническая картина во время прерывания беременности в рудиментарном роге матки отличается от прерывания трубной и других форм внематочной беременности очень сильным кровотечением. Двусторонняя трубная беременность по своей патологоанатомической и клинической картиной существенно не отличается от обычной односторонней трубной беременности. Во время операции по поводу трубной беременности с одной стороны от врача требуется повышенное внимание к придатков другой стороны.
Межуточная (или интерстициальная) беременность . Такая форма беременности встречается чрезвычайно редко. В литературе опубликованы лишь единичные случаи. Между тем указанный вид эктопической беременности заслуживает большого внимания.
В месте возникновения этой разновидности эктопической беременности (интерстициальная часть фаллопиевой трубы) стенка плодовместилища образована за счет мускулатуры матки. Нарушение межуточной беременности по клинической картине сходно с другими видами эктопической беременности и происходит в срок от 4 до 12 недель в результате разрыва стенки матки с последующим изгнанием содержимого в свободную брюшную полость. Исключительно редко наблюдаются случаи разрыва плодовместилища в полость матки. Кровотечение обильное, что объясняется глубоким проникновением ворсинок в стенку матки и проеданием ими сосудов большого калибра.
Диагноз в большинстве случаев устанавливается в процессе операции. Диагностическими признаками являются: 1) односторонняя деформация матки в направлении дна и задней стенки последней вследствие роста в эту сторону плодного яйца; 2) атипическое отхождение круглых связок и труб на стороне развития межуточной беременности (на здоровой стороне труба и связка расположены ниже, чем на противоположной, где развивается межуточная беременность); 3) полная подвижность матки; 4) безболезненность сводов и отсутствие в них какой бы то ни было опухоли.
В анамнезе обычно отсутствуют указания на перенесенные заболевания половой сферы.
Перфорационное отверстие в межуточной части трубы иногда может быть ошибочно принято за прободное отверстие в дне матки при производившемся до этого искусственном аборте. В этих случаях обычно выручает анамнез, а при ревизии брюшной полости в перфорационном отверстии обнаруживаются неизмененные ворсинки хориона.
Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге . Распознавание этой формы внематочной беременности представляет затруднения. Установлению диагноза способствует прощупывание широкой и плоской ножки, отходящей от рудиментарного рога к боковой поверхности нормального развитого рога на уровне внутреннего зева матки. Иногда прощупывание ножки представляет трудности. Отличием рудиментарного рога от кисты яичника (стебельчатая форма) служит то, что последняя имеет более длинную и тонкую ножку, которая отходит от боковой стенки матки значительно выше внутреннего зева. При разрыве плодовместилища рудиментарного рога отмечается кровотечение. Плод, выпавший в брюшную полость, иногда продолжает развиваться в последней, если плацента сохраняет связь со стенкой рудиментарного рога.
В других же случаях плод погибает, претерпевая те или иные изменения (мацерация, нагноение), и иногда по частям удаляется наружу через кишечник.
Яичниковая беременность (graviditas ovarica) развивается либо внутри его (в граафовом пузырьке, желтом теле и theca folliculi), либо на свободной поверхности яичника.
Диагноз яичниковой беременности устанавливается при операции, а окончательно уточняется при последующем патогистологическом исследовании удаленного препарата.
При распознавании яичниковой беременности обращают внимание на: 1) кажущееся отсутствие яичника с той стороны, где имеется беременность; 2) наличие яичниковой ткани в стенках плодного мешка, 3) существование связи плодного мешка с маткой через посредство собственной связки яичника; 4) то, что в образовании плодовместилища труба не участвует и топографическое отношение ее к плодовместилищу такое же, как при кисте яичника; 5) на наличие связи плодного мешка с широкой связкой (Л. А. Кривский).
Брюшная беременность (graviditas abdominalis s. peritonealis) большей частью бывает вторичной, обычно она представляет исход трубной (разрыв трубы, трубный выкидыш, отшнуровавшаяся беременная труба) или яичниковой беременности и встречается крайне редко. Плодовместилище в одних случаях располагается в свободной брюшной полости, в других случаях при разрыве трубы и проникновении яйца между листками широкой связки плодовместилище располагается межсвязочно. Еще реже встречаются случаи первичной брюшной беременности, так как в брюшной полости условия для внедрения и развития яйца малоблагоприятны (К. К. Скробанский, К. П. Улезко-Строганова). Внедрение ворсинок хориона и развитие яйца возможны только при особых изменениях брюшины (эндометриоидная гетеротопия). Внедрению и развитию яйца на брюшине способствует децидуальная реакция эндометриальных гетеротопических участков.
Сочетание внутриматочной и внематочной беременности . Диагностика в таких случаях чрезвычайно трудна. В отечественной литературе опубликованы случаи, когда после ликвидации хирургическим путем внематочной беременности внутриматочная беременность продолжала развиваться и заканчивалась срочными родами живым плодом.
Повторная внематочная беременность (в другой трубе) наблюдается в среднем в 4%, значительно реже отмечаются случаи развития повторной беременности в культе оставленной трубы, так как обычно фаллопиеву трубу удаляют полностью. В литературе описаны случаи многоплодной трубной беременности двойней и тройней. Возможны случаи одновременной двусторонней трубной беременности, а также случаи пузырного заноса.
При нормальном течении беременности происходит прикрепление оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки, где и происходит дальнейшее развитие эмбриона.
Имплантация плодного яйца в слизистую оболочку яичника, маточной трубы или в брюшной полости называется внематочной (эктопической) беременностью.
По месту прикрепления оплодотворенного яйца, внематочная беременность бывает трубной, яичниковой, шеечной и брюшной.
Виды внематочной беременности
Трубная внематочная беременность
Трубная беременность встречается в 98% случаев внематочной беременности.
Такой вид эктопической беременности происходит из-за того, что оплодотворённая яйцеклетка не продвигается по маточной трубе, чтобы выйти в полость матки и закрепиться там, а внедряется в стенку самой трубы.
Трубная беременность может развиваться в разных отделах маточной трубы, и согласно этому она делится на ампулярную (составляет 80% от всех случаев трубных беременностей), истмическую (составляет 13% от общего количества трубных беременностей), интерстициальную (составляет 2%) и фимбриальную (составляет 5%).
При ампулярной трубной беременности разрыв маточной трубы обычно происходит несколько позже, чем в остальных случаях, где-то в 8-12 недель, так как эта часть трубы самая широкая и плод может достигать больших размеров до того момента, как ему станет тесно, и он прорвёт фаллопиеву трубу. Реже, но всё же возможен и другой исход – трубный аборт.
Истмическая трубная беременность чаще всего заканчивается разрывом трубы ещё на раннем сроке, примерно на 4-6 неделе беременности, так как перешеек маточной трубы – самая узкая её часть. После разрыва трубы, яйцеклетка выходит в брюшную полость.
При интерстициальной трубной беременности беременность может развиваться вплоть до 4 месяцев (14-16 недель), так как миометрий этого участка маточной трубы способен растягиваться до больших размеров. Именно этот отдел фаллопиевой трубы соединяется непосредственно с маткой, он имеет развитую сетку кровоснабжения, поэтому разрыв трубы сопровождается большой кровопотерей, что может привести к летальному исходу. При значительном поражении матки назначается её экстирпация (удаление).
При фимбриальной трубной беременности плод развивается на выходе из маточной трубы (в фимбриях – ворсинках).
Любой вид трубной внематочной беременности заканчивается прерыванием и выражается это разрывом маточной трубы или отслойкой плодного яйца от стенки маточной трубы и изгнанием его в брюшную полость с последующей гибелью плода (такой процесс называется трубным абортом).
Яичниковая внематочная беременность
Яичниковая беременность бывает приблизительно у 1% женщин среди всего количества женщин с внематочной беременностью.
Яичниковая внематочная беременность происходит, когда сперматозоид оплодотворил яйцеклетку, которая ещё не вышла из доминантного фолликула или оплодотворенная яйцеклетка прикрепилась к яичнику вместо того, чтобы двигаться по трубам в сторону полости матки.
Таким образом, яичниковая беременность делится на две формы: интрафолликулярную – когда имплантация происходит внутри фолликула, и эпиофоральную – когда имплантация происходит на поверхности яичника.
Шеечная беременность
Беременность в шеечном канале матки случается достаточно редко, а именно 0,1% из всех случаев внематочной беременности. При шеечной беременности оплодотворённое яйцо проникает в слизистую оболочку шейки матки.
Существует и шеечно-перешеечный вид беременности, когда плодное яйцо прикрепляется в области перешейка матки.
Шеечная беременность может развиваться вплоть до 2-го триместра беременности.
Брюшная беременность
Это малораспространенный случай эктопической беременности. Брюшная (абдоминальная) беременность может быть первичной или вторичной.
При первичной брюшной беременности оплодотворение яйцеклетки и сама имплантация плодного яйца происходит в брюшной полости.
При вторичной брюшной беременности оплодотворение происходит в маточной трубе, а потом плодное яйцо выбрасывается в брюшную полость, где и происходит его прикрепление к внутреннему органу брюшины (печени, селезенке и пр.). Вторичная брюшная беременность является следствием трубного аборта, таким образом, прервавшаяся трубная беременность переходит в другой вид внематочной беременности.
Брюшная беременность крайне редко донашивается до положенного срока, но если плоду удалось прикрепиться к тканям с хорошим кровообращением, ребенок вследствие такой беременности рождается, но с пороками и вскоре погибает.
Вследствие брюшной беременности очень поражаются и органы матери, соседствующие с развивающимся плодом, что является крайне опасным для жизни женщины.
Эктопическая беременность в рудиментарном роге матки
Беременность в рудиментарном роге матки – достаточно редкое явление, которое также принято относить к эктопическому виду, так как плод прикрепляется к стенке неполноценной матки и ведёт к невынашиванию беременности с разрывом рога матки.
Такое бывает лишь у женщин с врожденной аномалией анатомического строения матки, когда ещё при закладке и развитии её собственной детородной системы, находясь в утробе своей матери, произошел сбой при формировании внутренних половых органов (это произошло где-то на 13-14 недели своего эмбрионального развития).
Каждый из описанных выше видов беременности не может закончиться рождением здорового ребёнка, так как плод не может нормально развиваться и достигнуть своего полного созревания, ему не хватит ни питательных веществ, ни места для развития.
Внематочная беременность заканчивается либо абортом (самопроизвольным или же механическим), либо, при несвоевременной диагностике – оперативным вмешательством и/или разрывом тканей детородных органов.
Обычно при внематочной беременности сохраняются все признаки нормальной беременности: задержка менструации, тошнит по утрам, грудь наливается и болит, присутствует необычный привкус во рту, ощущается слабость в теле, а тест на беременность показывает две полоски. Причём уровень ХГЧ может расти нормальными темпами, но если динамика уровня ХГЧ покажет медленное нарастание уровня ХГЧ (т.е. уровень ХГЧ увеличивается медленнее, чем на 50% каждые 2 дня), то именно это и является первым признаком внематочной беременности.
Вообще первые признаки внематочной беременности на раннем сроке – это длительные мажущие кровяные выделения , а также точечная боль в месте, где развивается внематочная беременность, тянущая боль внизу живота или рези, которые отдают в поясницу или задний проход.
На более поздних сроках к основным признакам внематочной беременности относится боль нарастающего характера, которую невозможно терпеть, повышение температуры тела, потеря сознания от болевого шока. Такое состояние характерно при разрыве органов и обильной кровопотери.
Точно определить является ли беременность внематочной, можно лишь с помощью УЗИ.
Врач-диагност, используя специальное оборудование для сканирования органов малого таза, осмотрит полость матки, чтобы определить закрепилось ли в ней оплодотворенное яйцо. Если же плодное яйцо не было обнаружено в матке, отмечается визуализация жидкости в брюшной полости и/или в позадиматочном пространстве, сгустков крови, то такая беременность будет обозначена как внематочная.
Внематочная беременность может развиваться по разным причинам. Ниже приведены причины возникновения эктопической беременности согласно определенному виду внематочной беременности.
Причины трубной беременности
Обычно это происходит из-за нарушения перистальтики маточной трубы, то есть из-за нарушения её способности сокращаться, или из-за других процессов, затрудняющих проходимость маточных труб (при спайках, опухолях, нарушении строения фимбрий, загибе трубы, недоразвитие труб (генитальном инфантилизме) и пр.)
Так несвоевременное лечение воспалительных заболеваний труб (сальпингита, гидросальпинкса, например) или перенесенные ранее операции на маточных трубах обычно являются причинами развития трубной беременности.
Причины яичниковой беременности
После разрыва доминантного фолликула яйцеклетка встречается со сперматозоидом, находясь ещё в яичнике. Далее оплодотворенная яйцеклетка по тем или иным причинам не продолжает своё движение к полости матки, а прикрепляется к яичнику.
Причиной такого сбоя в течение беременности может быть перенесенное инфекционное заболевание придатков матки или воспаление эндометрия, непроходимость маточных труб, эндокринные и генетические нарушения и пр.
Причины шеечной беременности
Шеечная беременность наступает из-за того, что оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к стенке матки. Имплантация плодного яйца к стенке цервикального канала происходит из-за перенесенного ранее механического аборта или кесарева сечения, образования спаек в полости матки, миомы и из-за различных аномалий в развитии матки.
Причины брюшной беременности
Брюшная беременность развивается при непроходимости маточных труб и при другой приобретенной или врожденной патологии.
Обычно брюшная беременность является последствием выброса оплодотворенной яйцеклетки в брюшную полость после разрыва маточной трубы (после трубного аборта).
Не вовремя диагностированная внематочная беременность может привести к разрыву маточной трубы и дальнейшему хирургическому удалению (при трубной беременности), яичника (при яичниковой беременности), большой кровопотери и удалению матки (при шеечной беременности) и даже к летальному исходу.
Существует два способа лечения эктопической беременности: медикаментозное и хирургическое.
Под медикаментозным лечением понимается приём препарата (обычно это инъекция Метотрексата), вызывающего гибель плода с дальнейшим его рассасыванием. Так можно сохранить фаллопиеву трубу или яичник, что даст возможность в дальнейшем нормально забеременеть и родить ребенка.
Под хирургическим лечением подразумевается выскабливание плода и/или удаление места его прикрепления (маточной трубы, яичника или рога матки).
Существует два способа доступа к органам малого таза – это лапароскопический и лапаротомический.
Лапаротомия – это разрез передней брюшной стенки, как при обычной операции, а лапароскопия – это небольшие проколы живота, через которые и происходят все манипуляции.
Лапараскопия – это современный вид хирургического вмешательства, после которого не остаются рубцы, а послеоперационный период восстановления сводиться к минимуму
При трубной внематочной беременности возможны два вида хирургического вмешательства лапароскопическим доступом – это сальпинготомия или туботомия (консервативный тип операции, при которой происходит удаление плодного яйца с сохранением фаллопиевой трубы) и сальпингэктомия или тубэктомия (радикальный тип операции, при которой производят удаление фаллопиевой трубы вместе с плодом).
Но сохранение маточной трубы возможно только на прогрессирующей стадии внематочной беременности, то есть когда прикрепление плодного яйца произошло, но разрыв или сильное растягивание стенки трубы – ещё нет.
Также для принятия решения оставить ли маточную трубу, хирург должен учитывать следующие факторы:
При обильном внутреннем кровотечении единственным способом спасти жизнь женщине является лапаротомия (удаление маточной трубы).
После удаления, восстановление маточной трубы не проводят, так как труба имеет свойство сокращаться, что способствует продвижению оплодотворенного яйца от яичника в направлении к полости матки, что не возможно при имплантации искусственного участка трубы.
При яичниковой внематочной беременности лечение включает удаление плодного яйца и клиновидную резекцию яичника (при этом яичник сохраняется и через время восстанавливает свои функции) либо же в критическом случае – овариэктомию (удаление яичника).
Шеечная беременность представляет собой наибольшую опасность для женщины. Раньше единственным способом лечения шеечной беременности считалась экстирпация или гистерэктомия (удаление матки), так как ткани в этой области содержат множество кровеносных сосудов и узлов, и любая операция чревата большой кровопотерей, а риск смертельного исхода очень велик. Но современная медицина нацелена на сохранение матки, поэтому применяются щадящие методы лечения – медикаментозный аборт (с помощью инъекции метотрексата) при обнаружении внематочной беременности на раннем срока, а при поздней диагностике эктопической беременности и начавшемся сильном кровотечении проводят кровоостанавливающие мероприятия (тампонаду шейки матки катетером Фолея, наложение циркулярного шва на шейку матки или перевязку внутренних подвздошных артерий и пр.), а затем удаление плодного яйца.
Лечение брюшной беременности – это сложная операция по удалению плода из брюшины. В зависимости от сложности случая хирургическое вмешательство может быть как лапараскопическим путём, так и лапаротомическим.
Случай из акушерской практики
В моей акушерской практике был случай, когда менструация как бы настала в срок или с небольшим опозданием, и перед менструацией тест показал отрицательный результат, но сразу после неё, тест на беременность показывает хоть и бледную, но вторую полоску, да и уровень ХГЧ тоже подтверждает беременность. А через время у женщины на УЗИ определяется внематочная.
Предполагается, что первый тест ещё не смог уловить беременность, и кровяные выделения не были обычной ежемесячной менструацией, они являлись реакцией эндометрия на нестандартную беременность.
Беременность развивалась в маточной трубе и к сожалению хирург её вынужден был удалить, она была малопригодна к дальнейшему использованию. Через года два после этого случая ко мне на приём снова пришла эта молодая женщина, она носила под сердцем ребенка, который сейчас уже шустро бегает по лесенке на детской площадке.
И таких случаев наступление беременности при наличии только одной трубы (даже если она малопроходимая) в моей практике десятки или даже сотни, и это здорово!
А. Бережная, акушер-гинеколог
Самодиагностика и самолечение при внематочной беременности – недопустимы.
Это приводит к её несвоевременному обнаружению, а как следствие, к внутреннему обширному кровотечению и даже к летальному исходу.
Женщина может лишь предположить, что беременность является внематочной, а вот самостоятельно провести её лечение без помощи специалистов – нет.
При первых признаках или подозрениях, ради своего же здоровья – обратитесь к гинекологу. Это сохранит вам возможность в будущем стать счастливой мамой.
Будьте здоровы и рассудительны!
Беременность в этом отделе матки является редким (2 4%), но потенциально фатальным осложнением, которое может привести к катастрофической кровотечения. Это связано с наличием в корнуальному отделе анастомозов маточной и яичниковой артерий. Гестационный мешок лучше защищен в этом отделе трубы, следовательно, симптомы могут манифестировать при большем сроке беременности (до 12 недель). Хориальных ткань прорастает в стенки сосудов рога матки, вызывает профузное кровотечение, которое может привести к геморрагического шока.
Факторы риска интерстициальной беременности подобны при эктопической беременности вообще: воспалительные заболевания органов таза, предыдущая тазовая хирургия, применение вспомогательных репродуктивных технологий. Ипсилатерально сальпингэктомия может быть фактором риска интерстициальной беременности в 25% случаев.
Диагноз интерстициальной беременности определяется в результате анализа всех критериев внематочной беременности (острая боль в животе, признаки внутрибрюшного кровотечения, снижение гемоглобина и гематокрита, положительный тест на беременность). Для уточнения диагноза исследуют уровень (3-ХГЧ в сыворотке крови, проводят ультрасонографию и, при необходимости, кульдоцентез. Асимметрия матки при корну- альных беременности может ошибочно восприниматься как миома, двурогая или беременная матка. Болезненность при пальпации в области рога матки свидетельствует в пользу корнуальнои беременности.
Ультрасонографические критерии интерстициальной беременности такие:
1) пустая полость матки;
2) хориальный мешок визуализируется отдельно и менее чем на 1 см от наиболее латерального края полости матки;
3) хориальный мешок окружен толстым слоем миометрия.
Все эти показатели весьма специфическими (88-93%), но их чувствительность низкая (40%). Используется также так называемый признак интерстициальной линии — визуализация эхогенных линии, следует из полости матки к корнуального отдела и упирается в гестационный мешок (чувствительность 80% и специфичность 98%). Достаточно тяжело различить беременность в корнуальному и ангулярный отделах, а также в двурогой матке или в матке с перегородкой, в рудиментарном роге матки. С дифференциально-диагностической и лечебной целью применяется лапароскопия, но в случае массивной интраабдоминальной кровотечения предпочтение отдается немедленной лапаротомии.
Лечение зависит от распространения травмы на стенку матки и желание пациентки сохранить репродуктивную функцию. Системное лечение метотрексатом возможно в случае ненарушенной интерстициальной беременности (эффективность 83%). Приводятся данные об успешном лапароскопического лечения корнуальнои беременности небольших сроков. Техника операции варьирует от корнуостомии с тщательным удалением продукта концепции до корнуальнои резекции. Методами достижения гемостаза является Лигация восходящих ветвей маточных сосудов, интракорпоральным и экстракорпоральные швы. Хотя эффективность лапароскопических операции доказана, риск разрыва матки при следующей беременности неизвестен.
Для многих хирургов корнуальна резекция и восстановления дефекта при лапаротомии остается стандартной консервативной хирургической процедурой при интерстициальной беременности, хотя в некоторых случаях значительный разрыв матки требует гистерэктомии, которая является методом выбора при интерстициальной беременности больших сроков, если восстановление рога матки технически невозможно или нецелесообразно.
Эксцизия интерстициальной беременности с корнуальною резекцией и сальпингэктомия. Пораженная труба увлекается зажимом (Бэбкока т.д.). Мезосальпинкс постепенно зажимается двумя зажимами вдоль всей своей длины и перерезается между ними (6.13). Пересечены ткани мезосальпинкса прошиваются викриловимы швами (№ 0). Яичник можно сохранить, если оставить лийкотазову и маточно-яичниковую связи (собственную связку яичника). При достижении трубно-маточного анастомоза накладывают восьмеркообразных шов (викрил 1-0 или ПДС) для захвата выпуклых масс корнуальнои беременности. В рог матки вводят 10-15 мл раствора вазопрессина (1: 200). С помощью скальпеля или электроножа корнуальну беременность высекают из матки (6.14). Гемостатическое восьмеркообразных шов взимает угол матки. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. Корнуальна часть матки прошивается 3-4 восьмеркообразных серозно-мышечными швами. Перитонизация осуществляется ипсилатерально круглой маточной связкой.
